Klinične smernice, strokovni standardi in protokoli

Klinične smernice so napotki in priporočila za diagnostiko, zdravljenje in oskrbo pacientov, nastali na podlagi pregleda znanstvenih dognanj in strokovne razlage razpoložljivih dokazov. So sistematično oblikovana stališča, ki zdravniku in drugim zdravstvenim delavcem, pa tudi pacientom, pomagajo pri odločitvah glede primernega zdravstvenega varstva v specifičnih kliničnih okoliščinah. Klinične smernice so najučinkovitejši način za hitro razširjanje klinične prakse, ki je v skladu z razvijajočimi se dognanji znanosti.

Klinične smernice lahko neposredno vplivajo na kakovost oskrbe s tem, da zdravnike in druge zdravstvene delavce usmerjajo na prakso, ki je v skladu z najnovejšimi dognanji stroke, in nudijo odgovor na kaj in zakaj. Hkrati so lahko klinične smernice podlaga za razvoj številnih drugih orodij za izboljšanje kakovosti v zdravstvu. Klinične smernice so lahko izhodišče za določitev standardov oskrbe, strokovne presoje ali nadzora, oblikovanje kliničnih poti in določitev kazalnikov kakovosti. Razvijajo jih nosilci stroke na mednarodni in državni ravni.

Strokovni standardi in protokoli obravnave so priporočila, ki jih sprejme pristojni strokovni organ posamezne zdravstvene stroke, za doseganje optimalne stopnje urejenosti na določenem področju in nudijo odgovor na kaj in kako.

Na državni ravni lahko klinične smernice objavijo priznane državne ustanove, kakršen je inštitut NICE v Združenem kraljestvu, ali neodvisna strokovna združenja, kot so posamezne sekcije Slovenskega zdravniškega društva v Sloveniji. Verodostojnost organizacije, ki objavlja smernice, je pomembna za njihovo uveljavitev. Potrebno je namreč zaupanje uporabnikov smernic, da so njihovi pripravljavci usposobljeni za natančni pregled in presojo razpoložljivih dokazov kakor tudi za oblikovanje strokovnega mnenja v primerih, ko ni dokazov ali so pomanjkljivi.

Klinične poti

Klinične poti so orodje, s pomočjo katerega zajamemo različne vidike obravnave posamezne skupine pacientov v enotni dokument. So zapis načrta in poti izvedbe kliničnih smernic in standarda pri obravnavi skupine pacientov s specifičnim zdravstvenim stanjem ali načinom obravnave v zdravstvenem zavodu, hkrati pa dopuščajo prilagajanje dejanskim potrebam posameznega pacienta. Klinične poti  so vodilo zdravstvenim delavcem in sodelavcem za zdravstveno obravnavo pacienta, pomembne pa so tudi za paciente, saj ponudijo odgovor na vprašanja kaj, kdo in kdaj.

Uporaba kliničnih poti omogoča tudi boljšo sledljivost oskrbe pacienta ter s tem boljše načrtovanje, upravljanje in vodenje klinično-strokovnih elementov, pa tudi administrativnih elementov zdravstvene organizacije. Klinične poti so predvsem lokalno orodje, prilagojeno specifičnim okoliščinam in delovni kulturi posamezne zdravstvene ustanove, in so javno objavljene na spletnih straneh ustanov. Priročnik o kliničnih poteh predstavlja pripomoček za izvajalce zdravstvenih storitev v postopku oblikovanja le-teh.

Kazalniki kakovosti

Kazalniki kakovosti na področju zdravstva so kazalniki, ki se nanašajo na kakovost v zdravstvu. Kazalniki kakovosti so torej pripomoček za različne vrste uporabnikov, ki z njimi lahko spremljajo doseganje lastnih ciljev.

Če kakovost razumemo kot navznoter usmerjeno aktivnost, katere temeljno vprašanje je, »kako lahko izboljšam svoje delo«, so kazalniki kakovosti tisti, s katerimi lahko ugotovimo, ali delo opravljamo dobro in ali ga lahko izboljšujemo.

Kazalniki kakovosti se lahko uporabljajo tudi za spodbujanje preglednosti in odgovornosti. Pacienti jih lahko na primer uporabljajo za izbiro ustanove, v kateri se bodo zdravili, nadzorni organi pa lahko usmerjajo svoje omejene vire na tiste ustanove, v katerih so vrednosti kazalnikov kakovosti manj spodbudni in je zato tam verjetnost težav večja.  

Na vrednosti temelječa zdravstvena obravnava – NaVTeZ

Na vrednosti temelječa zdravstvena obravnava je obravnava, ki ob danih stroških zdravstvene obravnave v največji možni meri izboljša tiste izide zdravstvene obravnave, ki so pomembni za pacienta. Na podlagi izmerjenih izidov in primerjav izidov zdravstvene obravnave med pacienti, zdravstvenimi timi, izvajalci ali državami lahko najdemo primere dobrih praks, jih prenašamo na druge lokacije ter tako dvignemo kakovost in varnost oskrbe v smislu optimizacije zdravstvene obravnave za pacienta.

Koncept NaVTeZ služi pacientu, na katerega mora biti osredotočena obravnava, in optimizaciji zdravstvene obravnave podredi vse ostale cilje in želje deležnikov v zdravstvenem sistemu. Uvedba NaVTeZ se srečuje s številnimi omejitvami, ki pa jih je mogoče rešiti z razvojem in prilagoditvijo informacijske podpore, z dodatnim izobraževanjem ter finančnim in nefinančnim motiviranjem zaposlenih in največjim izzivom, to je spremembo miselnosti.

NaVTeZ namreč zahteva delovanje na osnovi podatkov, pri tem pa mora pravilno nasloviti transparentnost na eni strani in varnost podatkov na drugi. Glavni namen NaVTeZ je dvig splošne vrednosti, s tem pa kakovosti in varnosti ter tudi izidov v zdravstveni obravnavi. Vse izvajalce spodbuja k deljenju podatkov v varnem okolju: boljše nagradi, slabših pa ne kaznuje, temveč spodbudi k izboljšavam. Še tako dobra informacijska podpora in visoke finančne nagrade ne morejo nadomestiti zaupanja vseh vključenih deležnikov, da bodo podatki in ustrezno pripravljene analize uporabljeni edino in samo v namen izboljšanja zdravstvene obravnave pacientov. Koncept NaVTeZ ni primeren za vsa področja in celotni sistem; njegovo uvajanje mora biti postopno in samo na področjih, na katerih ima koncept lahko pozitiven doprinos.

Kriteriji za izbiro področij oziroma obolenj so, na podlagi tujih izkušenj, jasni. Predlogi za uvajanje koncepta v pripravljenih smernicah sledijo izkušnjam in praksam v tujini, a z upoštevanjem posebnosti slovenskega zdravstva, pogojev delovanja in kulture, vedenja in navad. Velikokrat uvajanje koncepta v tujini ni bilo uspešno ali ni prineslo dobrih izidov – na teh primerih se lahko naučimo največ. Podobno v Sloveniji pri uvedbi bolj stremimo k postopni, a odločni uvedbi, z učenjem na osnovi napak, ki so del vsakega procesa izboljševanja.

Ob koncu je treba poudariti, da koncept NaVTeZ ni vsemogočen koncept, ki bi reševal vse težave v zdravstvu – medtem ko lahko prispeva k učinkovitejši obravnavi, višji kakovosti in posledično nižjim stroškom, ne more rešiti težav, kot je naraščajoče povpraševanje zaradi staranja prebivalstva in tehnološkega napredka na področju zdravstva.

Koncept prav tako zahteva določeno raven klinične in finančne kulture slovenskih deležnikov v sistemu zdravstva, ki morajo poskrbeti za etičnost pri njegovi vpeljavi. Kot vsak drug koncept lahko namreč ob manipuliranju in neetičnem ravnanju tudi koncept NaVTeZ pokaže svojo slabo stran in vodi do nižanja stroškov v škodo kakovosti.

V Sloveniji, kjer sta osnovni vrednoti zdravstvenega sistema solidarnost in univerzalnost, se primarni fokus koncepta nanaša na izide zdravstvene obravnave ob pravilno in smiselno merjenih stroških potrebne zdravstvene obravnave in ne obratno.

Osredotočenost na izide zdravljenja mora biti glavno gonilo v na vrednosti temelječem zdravstvu.

Spremljanje in sporočanje podatkov o kazalnikih kakovosti

Vlada Republike Slovenije je tako za leto 2023 izdala Uredbo o programih storitev obveznega zdravstvenega zavarovanja, zmogljivostih, potrebnih za njegovo izvajanje, in obsegu sredstev za leto 2023, Priloga 9 in Uredbo o spremembah in dopolnitvah predhodno navedene Uredbe.

Spremljanje in sporočanje podatkov o kazalnikih kakovosti je od 1. januarja 2023 obvezno za vse nivoje zdravstvenega varstva, tudi za koncesionarje.

Sodelovanje, zadovoljstvo in izkušnje pacientov

Sistematično vodenje kakovosti vključuje prizadevanja za izboljšanje osredotočenosti celotnega sistema in predvsem izvajalcev zdravstvene dejavnosti na svoje uporabnike. Osredotočanje na državljane oziroma paciente je eno temeljnih načel kakovosti v zdravstvu. Pravica do primerne, kakovostne in varne zdravstvene obravnave je temeljna pravica, opredeljena v 11. členu Zakona o pacientovih pravicah (Uradni list RS, št. 15/08, 55/17 in 177/20).

Tako ima pacient pravico do primerne, kakovostne in varne zdravstvene obravnave v skladu z medicinsko doktrino, pri čemer je primerna zdravstvena obravnava tista, ki je v skladu s pacientovimi potrebami ter zmožnostmi zdravstvenega sistema v Republiki Sloveniji in temelji na enostavnih, preglednih in prijaznih upravnih postopkih ter vzpostavlja s pacientom odnos sodelovanja in zaupanja.

Preventivno delovanje in možnosti komunikacije med pacientom in zdravstvenim osebjem

Za primerno, kakovostno in varno zdravstveno obravnavo je nujno preventivno delovanje tako zaposlenih v zdravstvu kot pacientov in njihovih svojcev. Vzpostavljen odnos sodelovanja in zaupanja med pacientom in njegovimi svojci ter zdravstvenimi delavci in sodelavci je osnovni varovalni ukrep. Pomembno je prepoznavanje tveganj in varnostnih zapletov, njihovo sporočanje pooblaščenim zdravstvenim delavcem ter obravnava in ukrepanje.

Pacient ima pravico, da je v okviru odločanja o zdravljenju in sodelovanja v procesu zdravljenja obveščen zlasti o svojem zdravstvenem stanju in verjetnem razvoju ter posledicah bolezni, o vrsti, načinu izvedbe, pričakovanih koristih in možnih tveganjih ter negativnih posledicah predlaganih posegov oziroma zdravljenja, pa tudi o drugih možnostih zdravljenja. Hkrati ima pacient dolžnost, da zdravstvenim delavcem poda vse potrebne in resnične informacije v zvezi s svojim zdravstvenim stanjem in spremembah, ki se pojavijo med zdravljenjem. Na zdravstveno obravnavo se pacient pripravi tudi tako, da pripravi opomnik glede nabora informacij in podatkov, ki jih je treba nujno izmenjati.

Kakovostna izmenjava informacij med izvajalcem in prejemnikom obravnave bistveno pripomore h kakovostni in varni zdravstveni obravnavi.

Kaj lahko pacient sam stori za svojo večjo varnost

• Vpraša, kaj se z njim dogaja. Če česa ne razume, vpraša ponovno, saj gre za njegovo zdravje. Vprašanja si pripravi vnaprej in si jih zapiše.
• Vpraša zdravnika, kakšna je njegova diagnoza, kakšen je načrt zdravljenja in ali je na razpolago vsa zdravstvena dokumentacija o njegovih morebitnih prejšnjih zdravljenjih.
• Natančno odgovori na vsa vprašanja o svojem zdravju in možnih alergijah.
• Prepriča se, da je razumel vse razloženo, preden podpiše obrazec za privolitev v zdravstveno oskrbo.
• Vpraša katera zdravila dobiva in čemu služijo. Če dobi recept in ne zna prebrati, kaj na njem piše, se lahko zgodi, da ga tudi farmacevt v lekarni ne bo znal prebrati in lahko pride do napake. Napake pri ravnanju z zdravili so najpogostejše.
• Hrani seznam vseh zdravil, ki jih jemlje, tudi tistih, ki jih je dobil brez recepta. Najbolje je, da jih prinese s seboj.
• Prepriča se, da je dobil rezultate vseh preiskav. Če rezultatov preiskav ni dobil, še ne pomeni, da so normalni.
• Prepriča se, da razume vsa navodila, preden zapusti ambulanto ali bolnišnico.
• Če je v bolnišnici, prosi vsakogar (zdravstveno osebje in obiskovalce), da si umijejo ali razkužijo roke. Vsakega, ki pride v njegovo sobo, prosi, da se mu predstavi.
• Preden pri njem izvedejo preiskavo ali operacijo ali mu dajo zdravila, se prepriča, da to nameravajo storiti njemu in da gre za pravo preiskavo, operacijo ali pravo zdravilo v pravem odmerku.

Ugotavljanje zadovoljstva in izkušenj pacientov

Pacienti imajo možnost in pravico do sodelovanja v vrednotenju različnih vidikov kakovosti njihove zdravstvene obravnave. Največkrat so povabljeni k izpolnjevanju različnih vprašalnikov ali se z njimi opravi pogovor (intervju). Za zagotavljanje kakovosti in varnosti zdravstvene obravnave je pomembno, da se na take pobude pacienti odzovejo in ovrednotijo, kako in s čim so bili oziroma niso bili zadovoljni oziroma kašne so bile njihove izkušnje v povezavi z zdravstveno obravnavo in izidi zdravljenja.

Zadovoljstvo pacientov z zdravstveno obravnavo

Pacienti imajo možnost, da podajo oceno, v kolikšni meri so bili zadovoljni z nekaterimi vidiki kakovosti svoje zdravstvene obravnave pri izvajalcu zdravstvene dejavnosti. To lahko storijo preko kratkega vprašalnika, ki je preveden v več jezikov in je v elektronski obliki dostopen na portalu zVEM.

Izpolnjevanje vprašalnika, ki terja manj kot pet minut, je prostovoljno in anonimno, izpolniti pa ga je treba v roku najmanj treh mesecev po zaključku zdravstvene obravnave. Pri tem se kot zaključek zdravstvene obravnave razume zaključek posamezne ambulantne ali bolnišnične obravnave ali obravnave na domu (en obisk, posamezna hospitalizacija v zavodu ali storitev na domu). Pacient praviloma izpolni vprašalnik sam, kadar pa tega ne zmore, lahko to v njegovem imenu storijo njegovi svojci, skrbniki ali drugi.

Porod doma

Zdravniška in babiška stroka sta enotni in odsvetujeta porod doma, saj je porod doma manj varen od poroda v porodnišnici tako za mater kot za novorojenčka.

Nosečnicam in porodnicam je v Sloveniji na voljo 14 ginekološko-porodniških oddelkov. Zaradi njihove sorazmerno enakomerne razporejenosti po celotnem ozemlju države je nosečnicam in porodnicam omogočen dober dostop do ginekološko-porodniških storitev. Statusi teh oddelkov se med seboj razlikujejo:

• 10 oddelkov deluje v okviru splošnih bolnišnicah,
• dva oddelka delujeta kot samostojni bolnišnici (Bolnišnica za ginekologijo in porodništvo Kranj in Bolnišnica za ženske bolezni in porodništvo Postojna),
• dva oddelka delujeta v okviru Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana in Maribor.

Strokovne usmeritve za načrtovani porod doma

V Sloveniji je torej porodnicam in njihovim novorojencem zagotovljen varen porod v kontroliranem bolnišničnem okolju. Vendar se kljub temu nekatere porodnice odločajo za porod doma. Zato smo na Ministrstvu za zdravje v sodelovanju s stroko pripravili dokument Strokovne usmeritve za načrtovani porod doma. Dokument je napisan tako, da je lahko v pomoč diplomiranim babicam pri načrtovanih porodih doma, in sicer pri:

• izboru žensk z nizkimi dejavniki tveganja,
• zagotavljanju osnovnih pogojih za načrtovan porod v domačem okolju,
• izbiri opreme,
• postopkih prijave rojstva,
• zbiranju podatkov,
• premestitvi v porodnišnico.

Poleg tega se lahko od 1. februarja 2020 dalje storitve zaščite z IgG anti D (kadar so indicirane) ter pregled, cepljenja in presejalni testi za novorojenca, rojenega doma, opravijo v porodnišnici na osnovi napotnice za porod, ki jo prejme vsaka nosečnica še v času nosečnosti pri izbranem ginekologu, tudi če ne rodi v porodnišnici.

Pobuda za oblikovanje Zveze združenj pacientov

Namen pobude je spodbuditi oblikovanje Zveze združenj pacientov, ki bo reprezentativna in bo spodbujala ter omogočala bolj učinkovito zastopanje interesov pacientov.