Sistem dolgotrajne oskrbe

V središče obravnave postavlja posameznika in posameznico, cilja na ohranjanje njihove samostojnosti, da lahko čim dlje ostanejo v domačem okolju, če to želijo, in zagotavlja finančno dostopno oskrbo po meri. Zagotavlja različne oblike podpore in storitev glede na potrebe.

Pravice in storitve dolgotrajne oskrbe

Zavarovanci za dolgotrajno oskrbo, ki so na podlagi odločbe upravičeni do pravic dolgotrajne oskrbe, imajo pravico do storitev pomoči pri osnovnih in podpornih dnevnih opravilih ter zdravstveni negi. Obseg teh storitev je odvisen od kategorije dolgotrajne oskrbe, v katero je zavarovanec umeščen na podlagi ocene.

Osnovne pravice so:

• oskrbovalec družinskega člana,
• dolgotrajna oskrba na domu,
• dolgotrajna oskrba v instituciji,
• dnevna dolgotrajna oskrba,
• denarni prejemek.

Osnovne pravice se med seboj izključujejo (oseba ne more hkrati prejemati na primer oskrbe na domu in denarnega prejemka). Združljivi sta le pravica do dolgotrajne oskrbe na domu in dnevna dolgotrajna oskrba.

Dodatni storitvi, ki se lahko uveljavljata skupaj z osnovnimi storitvami, razen v primeru koriščenja celodnevne dolgotrajne oskrbe v instituciji, sta:

• e-oskrba,
• storitve za krepitev in ohranjanje samostojnosti.

Nezdružljivost s primerljivimi pravicami

Če želi zavarovanec koristiti pravice do dolgotrajne oskrbe, ne more več koristiti nekaterih drugih pravic, ki jih Zakon o dolgotrajni oskrbi opredeljuje kot primerljive pravice (dodatek za pomoč in postrežbo, institucionalno varstvo po Zakonu o socialnem varstvu ali osebna asistenca (razen če to določa Zakon o osebni asistenci)). Tem pravicam se mora odpovedati najmanj en dan pred sklenitvijo osebnega načrta.

Kdo je upravičen do dolgotrajne oskrbe

Oseba, zavarovana za dolgotrajno oskrbo, lahko pravice do dolgotrajne oskrbe koristi, če je zaradi bolezni, starostne oslabelosti, poškodb, invalidnosti, pomanjkanja ali izgube intelektualnih sposobnosti dlje časa ali trajno odvisna od pomoči drugih oseb pri opravljanju osnovnih in podpornih dnevnih opravil.

Ob tem mora izpolnjevati naslednje pogoje: 

• je zavarovana za dolgotrajno oskrbo 24 mesecev v zadnjih 36 mesecih pred uveljavljanjem pravic do dolgotrajne oskrbe,
• ima urejeno stalno ali začasno bivanje v Republiki Sloveniji,
• se uvršča v eno izmed kategorij dolgotrajne oskrbe.

Premoženje zavarovane osebe ne vpliva na upravičenost do dolgotrajne oskrbe.

Vstopne točke na centrih za socialno delo

Vstopne točke na 16 območnih centrih za socialno delo (CSD) so prvi korak do dolgotrajne oskrbe. Kdor želi uveljavljati pravice in storitve dolgotrajne oskrbe, se mora najprej obrniti na pristojno vstopno točko.

Naloge vstopnih točk so:

• informiranje in svetovanje glede pravic do dolgotrajne oskrbe vlagateljem, upravičencem in njihovim svojcem,
• vzpostavljanje prvega stika z zavarovanimi osebami in njihovimi svojci ter razvijanje delovnega odnosa,
• vodenje in odločanje v postopku ugotavljanja upravičenosti do pravic do dolgotrajne oskrbe,
• priprava ocene upravičenosti na podlagi obiska na domu vlagatelja,
• zagotavljanje podpore upravičencem pri odločanju o želeni obliki dolgotrajne oskrbe in usmerjanje v storitve,
• sodelovanje s koordinatorjem dolgotrajne oskrbe pri izvajalcu, z izvajalci storitev in drugimi akterji.

Vloge za uveljavljanje pravice do dolgotrajne oskrbe obravnava svetovalec za dolgotrajno oskrbo, ki tudi obišče zavarovanca na domu. Svetovalec ob obisku oceni stopnjo ohranjene samostojnosti oziroma sposobnosti samooskrbe po naslednjih osmih področjih:

• zmožnost gibanja v okolju, kjer prebiva vlagatelj,
• kognitivne in komunikacijske sposobnosti,
• vedenje in duševno zdravje,
• sposobnost samooskrbe v okolju, kjer prebiva,
• sposobnost spoprijemanja z boleznijo in z zdravljenjem bolezni,
• potek vsakdanjega življenja in socialnih stikov,
• sposobnost aktivnosti izven domačega okolja,
• sposobnost opravljanja gospodinjskih opravil.

Kategorije dolgotrajne oskrbe in obseg storitev

Na podlagi ocene upravičenosti center za socialno delo zavarovano osebo uvrsti v eno od petih kategorij dolgotrajne oskrbe. Kategorija odraža stopnjo omejitve samostojnosti ali sposobnosti zavarovane osebe.

Storitve v okviru pripadajočih nedenarnih pravic

Upravičenec storitve glede na svoje želje in potrebe natančneje opredeli s koordinatorjem ob pripravi osebnega načrta. V okviru obsega ur, ki mu pripada glede na kategorijo dolgotrajne oskrbe, v katero je uvrščen, prejema naslednje storitve (razen če koristi denarni prejemek):

• pomoč pri osnovnih dnevnih opravilih
  • prehranjevanje in pitje
  • osebna higiena
  • oblačenje in slačenje
  • izločanje in odvajanje
  • gibanje
  • priprava na spanje in počitek
  • druga osnovna dnevna opravila
• pomoč pri podpornih dnevnih opravilih
  • gospodinjska opravila
  • nakup živil in življenjskih potrebščin
  • prinašanje, priprava in postrežba obrokov
  • spremstvo uporabnika v povezavi z izvajanjem storitev dolgotrajne oskrbe
  • druga podporna dnevna opravila
• zdravstvena nega, vezana na osnovna dnevna opravila
  • spremljanje vitalnih funkcij in drugih parametrov ter zdravstvenega stanja uporabnika
  • priprava, dajanje in nadzor nad jemanjem zdravil
  • preprečevanje razjed zaradi pritiska
  • druge storitve zdravstvene nege, vezane na osnovna dnevna opravila.

Podrobnejši seznam in opis storitev je zajet v Katalogu storitev dolgotrajne oskrbe.

Sprememba obsega ali oblike dolgotrajne oskrbe

Spremembo nabora ali pogostosti storitev v okviru iste kategorije uporabnik in koordinator pri izvajalcu dogovorita s sklenitvijo aneksa k osebnemu načrtu. Aneks je treba skleniti le, če spremenjene potrebe uporabnika trajajo več kot pet dni in je zato treba znotraj iste kategorije spremeniti nabor ali pogostost storitev. Do konca leta 2027 lahko izvajalec namesto aneksa spremembo pisno zabeleži in zapis priloži osebnemu načrtu.

V primeru spremembe oblike izvajanja storitve je treba skleniti nov osebni načrt. Za to ni potrebna ponovna ocena upravičenosti ali nova odločba.

Če se pri uporabniku spremeni socialno ali zdravstveno stanje, uporabnik, njegov pooblaščenec za dolgotrajno oskrbo ali skrbnik oziroma koordinator dolgotrajne oskrbe dajo predlog za ponovno oceno upravičenosti, če menijo, da bi bil uporabnik zaradi tega upravičen do drugačne kategorije dolgotrajne oskrbe. Če vstopna točka v okviru ponovne ocene ugotovi, da se uporabniku spremeni kategorija dolgotrajne oskrbe, o tem izda novo odločbo. Do konca leta 2027 lahko novo oceno pripravi tudi strokovna ekipa izvajalca, vstopna točka pa na tej podlagi izda odločbo z novo kategorijo.

Mirovanje pravice

Pravice do dolgotrajne oskrbe preidejo v mirovanje, če:

• se uporabnik zdravi v bolnišnici
• je nameščen v drugo obliko institucionalnega varstva, ki se financira iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Uporabnik ali njegov skrbnik oziroma pooblaščenec za dolgotrajno oskrbo mora o sprejemu ali odpustu uporabnika iz bolnišnice oziroma druge oblike institucionalne namestitve obvestiti koordinatorja, ta pa Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS).

Nedenarna pravica do dolgotrajne oskrbe miruje z dnem nastopa hospitalizacije ali namestitve. Denarna pravica preide v mirovanje 31. dan po nastopu takšnih okoliščin. 

V času mirovanja uporabnik ne prejema denarnega prejemka, ZZZS pa izvajalcu krije 60 odstotkov vrednosti storitve na podlagi osebnega načrta uporabnika.

Mirovanje preneha z dnem odpusta iz bolnišnice oziroma zaključka obravnave in nastopi oziroma preneha samodejno na podlagi zakona, brez potrebe po dodatni odločbi.

Izvajalci dolgotrajne oskrbe

Izvajalci dolgotrajne oskrbe so del javne mreže izvajalcev, ki na podlagi odločbe o pravici izvajajo storitve dolgotrajne oskrbe za upravičence.

To so javni zavodi, koncesionarji ter druge pravne in fizične osebe, ki so vpisani v register izvajalcev dolgotrajne oskrbe (RIDO). Storitve dolgotrajne oskrbe lahko opravlja le izvajalec dolgotrajne oskrbe, ki je vpisan v register izvajalcev dolgotrajne oskrbe.

Izvajalci so dolžni vstopni točki sporočati vse spremembe, ki jih zaznajo pri uporabniku ter trajajo več kot 30 zaporednih dni in bi lahko vplivale na njegovo pridobljeno pravico.

Izvajalci dolgotrajne oskrbe na domu izvajajo storitve izključno na območju občine, ki jih je izbrala za izvajanje storitev na svojem območju.

Zamenjava izvajalca

Če uporabnik zamenja izvajalca, mu ta izda dokument, ki izkazuje obseg neizkoriščenih ur storitev dolgotrajne oskrbe v mesecu zamenjave oziroma neizkoriščenih ur storitev za krepitev in ohranjanje samostojnosti v letu.

Prispevek za dolgotrajno oskrbo

Zavarovanje za dolgotrajno oskrbo je eno izmed petih obveznih socialnih zavarovanj. Prispevek omogoča kritje stroškov oskrbe za vse, ki zaradi starosti, bolezni, poškodbe ali invalidnosti potrebujejo pomoč pri osnovnih življenjskih opravilih in storitvah, tako v domačem okolju kot v institucijah. To omogoča dostopnost do storitev dolgotrajne oskrbe vsakomur, ki jih potrebuje.

Vključitev v zavarovanje za dolgotrajno oskrbo temelji na načelu medgeneracijske solidarnosti in ni odvisna od privolitve.

Kdo je zavarovan za dolgotrajno oskrbo

V obvezno zavarovanje za dolgotrajno oskrbo je posameznik vključen ves čas, ko zanj izpolnjuje pogoje. Vključitev v zavarovanje ne pomeni samodejne upravičenosti do pravic iz dolgotrajne oskrbe ali obveze koriščenja teh storitev. Vključitev je le eden izmed pogojev za upravičenost do dolgotrajne oskrbe. O upravičenosti odločajo centri za socialno delo na podlagi vloge.

Za dolgotrajno oskrbo so zavarovani:

• starejši od 18 let in zavarovani v obveznem zdravstvenem zavarovanju (ZZZS vsem, ki dopolnijo 18 let, po uradni dolžnosti izda odločbo o vključenosti), in
• zavarovani (kot zavarovanec ali družinski član) v obveznem zdravstvenem zavarovanju za primer bolezni in poškodbe izven dela; kdor v Sloveniji ni vključen v obvezno zdravstveno zavarovanje, je odjavljen tudi iz obveznega zavarovanja za dolgotrajno oskrbo.

Za dolgotrajno oskrbo so izjemoma lahko zavarovani tudi mlajši od 18 let, ki so v obvezno zdravstveno zavarovanje vključeni na podlagi:

• delovnega razmerja,
• samostojnega opravljanja gospodarske ali poklicne dejavnosti,
• opravljanja kmetijske dejavnosti,
• opravljanja poslovodne funkcije kot družbeniki družb ali ustanovitelji zavodov.

Za dolgotrajno oskrbo niso zavarovane:

• osebe s stalnim prebivališčem v Sloveniji, zavarovane pri tujem nosilcu zdravstvenega zavarovanja, ki med prebivanjem v Sloveniji ne morejo koristiti pravic iz tega naslova, in po njih obvezno zdravstveno zavarovani družinski člani,
• tujci, ki se izobražujejo ali izpopolnjujejo v Sloveniji, in po njih obvezno zdravstveno zavarovani družinski člani.

Več o obveznem zavarovanju za dolgotrajno oskrbo najdete na spletni strani ZZZS.

Kdo in koliko plačuje prispevek za dolgotrajno oskrbo

Zavezanci za plačilo prispevka so:

• delavci v višini enega odstotka bruto plače,
• delodajalci v višini enega odstotka bruto plače,
• upokojenci v višini enega odstotka neto pokojnine,
• samozaposleni in kmetje s prijavljeno dejavnostjo v višini dveh odstotkov zavarovalne osnove,
• brezposelni, ki prejemajo denarno nadomestilo za primer brezposelnosti, v višini enega odstotka od nadomestila ali denarne pomoči, še en odstotek plača zavod za zaposlovanje.

Stanje vplačanih prispevkov za dolgotrajno oskrbo na računu Zavoda za zdravstveno zavarovanje.

Prispevka ni treba plačevati za zavarovane osebe, ki so v obveznem zdravstvenem zavarovanju in posledično v obveznem zavarovanju za dolgotrajno oskrbo zavarovane kot družinski član:

• otroci (zavarovančevi otroci in otroci, ki so z odločbo pristojnega organa nameščeni v družino z namenom posvojitve),
• pastorki, ki jih zavarovanec preživlja,
• vnuki, bratje, sestre in drugi otroci brez staršev, ki jih je zavarovanec vzel k sebi in jih preživlja, če jih zakon, ki ureja obvezno zdravstveno zavarovanje, določa za otroke.

Način in postopek plačevanja prispevka

Prispevek se plačuje ZZZS v posebno blagajno za dolgotrajno oskrbo.

Pobiranje prispevka za dolgotrajno oskrbo se izvaja po enakem postopku in na enak način kot pobiranje prispevkov za obvezno zdravstveno zavarovanje.

Za zaposlene je prispevek obračunan samodejno ob vsakem izplačilu plače, enako kot prispevki za zdravstveno in pokojninsko zavarovanje.

Za samozaposlene, kmete in osebe z dopolnilno dejavnostjo (popoldanski s. p.) je prispevek odmerjen in plačan enako kot zdravstveni prispevki, torej prek mesečne obveznosti, ki jo ureja Finančna uprava Republike Slovenije.

Za upokojence je prispevek samodejno odtegnjen pri izplačilu pokojnine.

Kaj krijejo prispevki in kaj plača uporabnik sam

Storitve dolgotrajne oskrbe, ki upravičencu pripadajo na podlagi odločbe centra za socialno delo, so trenutno v celoti financirane iz prispevka. To pomeni, da upravičenec, ki se je odločil za koriščenje ene od nedenarnih oblik oskrbe (dolgotrajna oskrba na domu, dolgotrajna oskrba v instituciji ali dnevna dolgotrajna oskrba), za storitve, ki jih prejema znotraj obsega ur, določenega z odločbo, trenutno ne doplačuje.

V okviru dolgotrajne oskrbe v instituciji to pomeni:

• iz obveznega zavarovanja za dolgotrajno oskrbo se krijejo:
  • storitve dolgotrajne oskrbe (storitve za pomoč pri osnovnih in pri podpornih dnevnih opravilih ter storitve zdravstvene nege, vezane na osnovna dnevna opravila),
  • delovanje sistema dolgotrajne oskrbe (nadzor, administracija, razvoj),
  • stroški oskrbe pri izvajalcih (zdravstvene in socialne ustanove, koncesionarji, zasebniki),
• iz obveznega zdravstvenega zavarovanja se krijejo storitve zdravstvene nege in rehabilitacije kot del osnovne zdravstvene dejavnosti,
• uporabnik plačuje nastanitveni del (nastanitev in prehrano). Cena je omejena na višino zagotovljene pokojnine.

Viri financiranja

Dolgotrajna oskrba se financira iz dveh virov:

• proračunski vir financiranja v višini do 190 milijonov evrov letno,
• prispevek za zavarovanje za dolgotrajno oskrbo.

Možna uvedba doplačil po letu 2028

Če predvideni finančni viri ne bodo zadoščali za kritje stroškov sistema dolgotrajne oskrbe, se lahko za nekatere storitve od leta 2028 uvede doplačilo (lastna udeležba):

• deset odstotkov za storitve:
  • dolgotrajne oskrbe na domu,
  • dolgotrajne oskrbe v instituciji,
  • dnevne dolgotrajne oskrbe,
  • oskrbovalca družinskega člana (deset odstotkov delnega plačila za izgubljen dohodek in nadomestne oskrbe),
• 20 odstotkov za storitve za krepitev in ohranjanje samostojnosti.