Skoči do osrednje vsebine

Analiza sporočanih opozorilnih nevarnih dogodkov 2002 - 2022

Analizo sporočanih opozorilnih nevarnih dogodkov je, na podlagi obstoječih in dostopnih podatkov preteklega sporočanja, pripravil Urad za nadzor, kakovost in investicije v zdravstvu (UNKIZ). Gre za prvo tovrstno, dolgoročno in primerjalno analizo sporočanih neželenih dogodkov od leta 2002 do leta 2022.

Sistem spremljanja opozorilnih nevarnih dogodkov je leta 2002 vzpostavilo Ministrstvo za zdravje. Obveznost sporočanja imajo po obstoječem sistemu samo bolnišnice in sicer za sedem sklopov najhujših opozorilnih nevarnih dogodkov. Posledično so bili v bolnišnicah in tudi pri nekaterih drugih izvajalcih zdravstvene dejavnosti vzpostavljeni interni sistemi upravljanja z varnostnimi odkloni, ki so različno poimenovani (sistem upravljanja z škodljivimi, neželenimi, neljubimi dogodki, incidenti, varnostnimi zapleti).

Cilji sporočanja varnostnih odklonov:

  • usmeriti pozornost zdravstvene ustanove, kjer je prišlo do opozorilnega nevarnega dogodka na vzročno posledično analizo, prepoznavanje vzrokov, tako strukturnih kot procesnih, ter ustrezno ukrepanje za zmanjševanje posledic pri pacientu in preventivno delovanje,
  • izboljšati kakovost in varnost oskrbe pacientov,
  • izboljšati znanje o opozorilnih nevarnih dogodkih in boljše preventivno delovanje,
  • obdržati zaupanje ljudi v zdravstvene ustanove.

Sistem za upravljanje z varnostnimi odkloni in tveganji za varnost pacientov v zdravstvu je varnostni program za učinkovito preventivno delovanje in izboljševanje varnosti pacientov pri zdravstveni obravnavi. Vključuje prepoznavanje, obravnavo in ukrepanje v povezavi z varnostnimi odkloni in tveganji za varnost pacientov, zato v prihodnosti načrtujemo nadgradnjo sistema sporočanja neželenih dogodkov na ravni cele Slovenije in na vseh nivojih zdravstvene dejavnosti, ki bo omogočal anonimno prijavo tako zaposlenim v zdravstvu, kot tudi pacientom. Temeljil bo na uporabi mednarodnega klasifikacijskega okvira za varnost pacientov (angleško The International Classification for Patient Safety - ICPS). Do vzpostavitve velja obstoječi sistem sporočanja.

Varnost v zdravstvu je poleg uspešnosti, učinkovitosti, dostopnosti, osredotočenosti na pacienta in enakopravnosti pomembna dimenzija kakovostne zdravstvene obravnave in pomeni odsotnost kakršnih koli posledic za paciente, zaposlene ali druge zaradi varnostnih odklonov. Cilj je stanje v katerem je varnostno tveganje znižano na minimalno možno raven.

Zato vse izvajalce zdravstvene dejavnosti pozivamo k doslednejšemu beleženju in sporočanju opozorilnih nevarnih dogodkov, vzročno posledični analizi ter h korektivnemu ukrepanju.